Sentencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo
Español, de 13 de Julio de 2000 (Ponente: Sr. GONZALEZ
NAVARRO).
STS, Sala 3ª, Sección 6ª, de 13 de Julio de 2000
(Ponente: Sr.GONZALEZ NAVARRO)
DENEGACION DE INDEMNIZACION POR FALTA DE NEXO CAUSAL
EN SUPUESTO DE NORMAL FUNCIONAMIENTO DE LA ADMINISTRACION
SANITARIA (PARTURIENTA A LA QUE NO SE PRACTICO CESAREA EN
HOSPITAL PUBLICO, POR NO SER NECESARIA)
Fundamentos de Derecho
Primero: A. En el presente recurso de casación
para unificación de doctrina, D.ª Amelia B. B. y D.
Antonio C. G., dirigidos y representados por letrado con
poder bastante, impugnan, acogiéndose al art. 96 de la
nueva Ley Jurisdiccional de 13 Jul. 1998, la sentencia de
la AN (Sala de lo Contencioso-Administrativo, Secc.
4.ª), de 12 May. 1999, dictada en el proceso núm.
1050/1997, seguido ante dicho Tribunal.
B. En ese proceso contencioso-administrativo, los
demandantes reclamaban del Insalud, la TGSS, y la
compañía aseguradora Mapfre Industrial una
indemnización de 5.000.000 ptas. por daños y perjuicios
derivados de acto sanitario con ocasión del nacimiento
de la hija de ambos, y derivados de acto sanitario, amén
de 422.364 ptas. más el interés legal correspondiente,
cantidad esta última que debieron abonar a un sanatorio
privado en el que le fue practicada cesárea a la madre
recurrente.
La sentencia impugnada desestima la demanda por falta
de nexo causal.
Segundo: En esencia, el recurso de casación
para unificación de doctrina del que estamos conociendo
se basa en que «la sentencia recurrida vulnera la
doctrina sustentada por el TS en supuestos de similar
naturaleza, según la cual, no es necesario probar que el
servicio público se haya desenvuelto de manera anómala,
para que pueda surgir la obligación de reparar los
daños y perjuicios causados al administrado».
Concretamente, el recurrente pretende que la doctrina
sentada por la Sala de instancia contradice la sentada
por nuestra Sala en la siguiente única sentencia: TS,
Sala 3.ª, Secc. 4.ª, S 28 Oct. 1998 (recurso de
casación núm. 2356/1994).
Tercero: Importa empezar recordando que el art.
96 de la vigente reguladora de la jurisdicción
contencioso-administrativa, L 13/1998, de 13 Jul.
(aplicable al caso en virtud de lo dispuesto en su
transitoria 3.ª), dice lo siguiente: «Podrá
interponerse recurso de casación para la unificación de
doctrina contra las sentencias dictadas en única
instancia por las Salas de lo Contencioso-Administrativo
del TS, AN y TT.SS.JJ., cuando, respecto a los mismos
litigantes u otros diferentes en idéntica situación y,
en mérito a hechos, fundamentos y pretensiones
sustancialmente iguales, se hubiere llegado a
pronunciamientos distintos.
Esa identidad sustancial que el precepto transcrito
exige falta aquí según ahora se verá. Es más, la
única conexión entre el caso que da origen a este
recurso de casación y el analizado en la sentencia cuya
doctrina se dice que ha sido contradicha por la impugnada
es la de versar uno y otro caso sobre responsabilidad
extracontractual de la Administración sanitaria del
Estado. Y al efecto importa adelantar ya lo siguiente:
a) La sentencia de contradicción versaba sobre un
caso de inoculación al paciente de una hepatitis B al
realizársele una transfusión de sangre, mientras que en
la sentencia de la AN impugnada se trata de una
secundípara que abandona en taxi, voluntariamente, y
contra las advertencias que expresamente le hace el
equipo médico actuante, el centro médico público al
que había acudido, exigiendo que se le practicara una
cesárea a lo que el equipo médico actuante se negó por
no existir causa justificada hasta ese momento para
llevar a cabo esa intervención quirúrgica.
b) En la sentencia de contradicción el TS aprecia la
existencia de nexo causal entre la lesión y el acto
sanitario, y por eso rechaza el recurso del Insalud;
mientras que en la aquí impugnada falta precisamente ese
nexo causal, y por ello rechaza el recurso de la
paciente.
c) Finalmente, mientras el caso resuelto en la
sentencia de contradicción, la Administración -sobre la
que recae la carga de la prueba en estos casos- no había
acreditado la debida diligencia en la prestación del
servicio, en el caso de la sentencia que aquí se impugna
consta perfectamente acreditado que el servicio público
sanitario actuó con absoluta y total diligencia.
Nada que ver, por tanto, un caso con otro.
Cuarto: Con lo dicho bastaría para dar por
resuelto el caso, declarando que no hay lugar al recurso
de casación que nos ocupa.
Pero como quiera que nuestra Sala trata de emplear, en
lo posible, una técnica suasoria, porque así lo impone
el respeto debido al justiciable, y porque, en
definitiva, un Tribunal de casación debe siempre dejar
clara la doctrina que viene aplicando, y mucho más
cuando -como es aquí el caso- el recurso planteado
permite adivinar que esa doctrina no está clara para el
recurrente, debemos dejar constancia de la doctrina
sentada en la sentencia de contradicción y la que aplica
la AN, para eliminar cualquier posible mal entendimiento
acerca de lo que aquí se debate.
A. Pues bien, lo que dice la sentencia en la que
pretende apoyarse el recurrente es, en lo que aquí
importa, lo siguiente [transcribimos los fundamentos
5.º, 7.º, y 8.º]: «Quinto: En el examen de la
relación de causalidad, inherente a todo caso de
responsabilidad extracontractual, procede señalar, como
más relevantes, los siguientes criterios de aplicación
en el caso examinado: a) Que entre las diversas
concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede
concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por
la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia,
en hipótesis, hubiera evitado aquél. b) No son
admisibles, en consecuencia, otras perspectivas tendentes
a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente,
preponderante, socialmente adecuado o exclusivo para
producir el resultado dañoso, puesto que -válidas como
son en otros terrenos- irían en éste en contra del
carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de
las Administraciones Públicas. c) La consideración de
hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de
causalidad, a su vez, debe reservarse para aquellos que
comportan fuerza mayor -única circunstancia admitida por
la ley con efecto excluyente-, a los cuales importa
añadir la intencionalidad de la víctima en la
producción o el padecimiento del daño, o la gravísima
negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias
hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y
de la consiguiente obligación de soportarla. d)
Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad
impone que la prueba de la concurrencia de
acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias
demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de
la víctima suficientes para considerar roto el nexo de
causalidad corresponda a la Administración, pues no
sería objetiva aquella responsabilidad que exigiese
demostrar que la Administración que causó el daño
procedió con negligencia, ni aquella cuyo reconocimiento
estuviera condicionado a probar que quien padeció el
perjuicio actuó con prudencia [...]. Séptimo: En el
caso examinado, queda acreditado, por el análisis de las
pruebas practicadas y en la forma reconocida por la
sentencia impugnada, la concurrencia de los requisitos
determinantes de la responsabilidad patrimonial de la
Administración por anormal funcionamiento de los
servicios sanitarios, y no procede reconocer la
exclusión de responsabilidad por fuerza mayor, que
excluiría el daño cuya indemnización se solicita, pues
en este punto, no resultan de aplicación los criterios
que pone de manifiesto el escrito del Insalud en la fase
de preparación del recurso de casación y en el
posterior escrito de interposición, ya que resulta claro
que la asistencia sanitaria prestada por el Insalud a los
beneficiarios de la Seguridad Social, se engloba dentro
del servicio público de la protección a la salud, que
se rige por el principio de eficacia y, en consecuencia,
es responsable el Insalud de toda lesión que, por
funcionamiento normal o anormal de los servicios
públicos, sufran los particulares, lesión que ha de ser
indemnizada cuando no concurre una circunstancia de
fuerza mayor. Así, en el caso examinado, existe una
clara relación de causalidad, pues durante el
tratamiento prestado al paciente se le hizo una
transfusión de sangre portadora del virus de hepatitis
B, que, de modo necesario y causal, según resulta
acreditado en las actuaciones, le producen los daños que
le originaron el fallecimiento, pues es científicamente
probado que una enfermedad se produce por la inoculación
de su virus propio y si bien la concurrencia de un
posible caso fortuito excluiría la culpa, ello no
exonera de responsabilidad a la Administración pública,
puesto que la responsabilidad es objetiva y sólo queda
descartada por la concurrencia de una fuerza mayor
excluyente, precisada por una necesidad e inevitabilidad
que se encuentra ausente en el supuesto enjuiciado.
Octavo: Los razonamientos precedentes son determinantes
para desestimar el único motivo de casación interpuesto
por la representación procesal del Insalud, máxime
cuando, en todo caso, era imputable a la Administración
la carga de la prueba, como han recogido reiteradas
sentencias de esta Sala (entre otras, las de 25 May. 1984
y 8 Mar. 1986), no habiéndose acreditado por parte de la
Administración la debida diligencia en la prestación
del servicio. Por ello y al amparo de las previsiones
contenidas en los arts. 106.2 CE (Constitución
Española), 40 LRJAE (Ley de Régimen Jurídico de la
Administración del Estado), 121 y 122 LEF (Ley de
Expropiación Forzosa) y 139 L 30/1992 y de acuerdo con
reiterados criterios jurisprudenciales de este Tribunal,
que se contienen, entre otras, en las SS 1 Abr. 1995
(recurso de casación 337/1992), 23 May. 1995 (recurso de
apelación 11857/1990), 3 Jun. 1995 (recurso de
apelación 4108/1991), 8 Jul. 1995 (recurso de apelación
de apelación 6330/1991) y 24 Jul. 1995 (recurso de
apelación 5736/1991), procede declarar no haber lugar al
recurso de casación interpuesto y por imperativo del
art. 102.3 de la Ley Jurisdiccional, procede imponer las
costas a la parte recurrente en casación».
C. Lo que dice la sentencia de la AN que se impugna en
el recurso de casación de que nos estamos ocupando es
esto [transcribimos el fundamento 5.º]: «En aplicación
de la anterior doctrina procede examinar a la vista de
las actuaciones practicadas, si en el presente caso se
dan o no los requisitos enunciados para dar lugar a la
responsabilidad que se reclama. En particular la
cuestión radica en la existencia o no de nexo causal
entre el daño que dice haber sufrido la recurrente
-gastos de 422.364 ptas. y la situación de peligro que
atravesaron tanto la madre como la hija que nació-, y la
actuación del Servicio de Ginecología del Hospital
"Severo Ochoa", donde había ingresado. Para
ello resulta preciso determinar si ha existido alguna
causa en el servicio sanitario de entidad suficiente para
establecer un nexo de causalidad entre la actividad
administrativa y la lesión, y establecer en tal caso el
carácter antijurídico de aquélla. En este sentido y
como afirma la TS S 25 Ene. 1997, la imprescindible
relación de causalidad entre la actuación de la
Administración y el resultado dañoso producido puede
aparecer bajo formas mediatas, indirectas y concurrentes,
si bien admitiendo la posibilidad de una moderación de
la responsabilidad en el caso de que intervengan otras
causas, lo que debe tenerse en cuenta en el momento de
fijarse la indemnización. Ello no es obstáculo para
que, según los casos, se requiera para determinar la
existencia de responsabilidad el carácter directo,
inmediato y exclusivo del referido nexo. A estos efectos
debe precisarse que la actividad administrativa no ha de
ser enjuiciada aquí bajo el prisma psicológico o
normativo de la culpabilidad, sino más bien desde la
estricta objetividad mecánica de un comportamiento que
se inserta, junto con otros eventos, en la causalidad
material, a nivel de experiencia, en la producción de un
resultado. Así establecidos los principios que deben
informar la valoración que esta Sala debe realizar, la
conclusión a que llegamos es la de que no ha existido la
concurrencia de un elemento causal -en el sentido
indicado- en el servicio público prestado, hecho que
determina por sí mismo la desestimación del recurso».
Quinto: Debemos añadir ahora una última
consideración sobre la imputación que el recurrente
hace a la sentencia impugnada de que en ésta se sostiene
que es el presunto lesionado el que ha de acreditar el
anormal funcionamiento del servicio público. Porque no
es esto lo que dice la sentencia impugnada.
Lo que ésta dice es que, la prueba, completa,
verdaderamente exhaustiva -y lo es, en verdad, en este
caso, pues nuestra Sala la ha examinado atentamente- que
ha llevado a cabo la Administración, sobre el correcto
funcionamiento del servicio sanitario, prueba de forma
absolutamente convincente para la Sala de instancia, que
así lo declara, que falta el requisito de nexo causal
entre la actuación de la Administración y el daño que
se dice producido. En todo caso, el recurrente tendría
que haber intentado una prueba contraria que permitiera
desmontar la prueba que aporta la Administración
sanitaria, prueba contraria que, en este caso, tendría
que ser necesariamente, pericial médica.
La doctrina en esta materia de responsabilidad
extracontractual de los poderes públicos es que la carga
de la prueba del correcto funcionamiento del servicio,
por un lado, corresponde a la Administración. Dada esta
prueba y siendo ésta - como lo es aquí- plena y
convicente, es la parte reclamante la que tendría que
intentar desmontarla.
B. Importa dejar constancia aquí de algunos párrafos
de uno de los informes que figuran en el expediente
administrativo por ser altamente clarificador de por qué
el equipo médico actuante actuó correctamente al obrar
como lo hizo. El informe de que se trata, emitido por el
doctor B. de Q., Licenciado en Medicina y Cirugía,
figura a los folios 75 a 83 del expediente
administrativo, lleva la siguiente rúbrica
identificadora: Informe sobre alta voluntaria durante
parto en curso, y dice, en lo que aquí interesa esto:
«I. Resumen de los hechos. D.ª Amelia B. B., ingresó
el día 4 Oct. 1995 a las 8:55 horas en el Servicio de
Urgencias del Hospital "Severo Ochoa" de
Leganés (Madrid) encontrándose en la 41 semana de
gestación, por haber iniciado pródromos de parto.
Previamente, a lo largo del embarazo, desde la semana 19,
había sido periódicamente controlada por el Servicio de
Obstetricia, estando todos los parámetros (físicos,
analíticos y ecográficos) dentro de la normalidad a lo
largo de todo la gestación. Entre sus antecedentes
médicos constaba la necesidad de una cesárea por no
progresión de parto a los 16 años (1984). A su ingreso
en el hospital, la exploración estaba dentro de la
normalidad (latido fetal normal, amnioscopia negativa).
Dado lo inicial del parto, se le mantuvo en observación
en el área de expectantes, realizándose exploraciones a
las 14 y a las 16 h. A las 18 h se le trasladó a la sala
de dilatación donde se procedió a rotura artificial de
la bolsa con salida de líquido claro, monitorización y
toma de sangre para analítica. Al parecer, según consta
en la historia clínica, desde el momento del ingreso,
tanto la paciente como su marido solicitaron
reiteradamente la realización de una cesárea, punto de
vista no compartido por el equipo médico que le asistía
ante la falta de indicación médica para ello. Durante
las tres horas siguientes la fase de dilatación
prosiguió con normalidad, estando todos los parámetros
materno fetales dentro de límites normales. A las 21 h
se tomó una muestra de sangre fetal la cual mostraba una
situación de normalidad fetal y se constató igualmente
la ausencia de meconio. Ante la insistencia por parte de
la paciente de que se le practicase una cesárea, se le
volvió a explicar la ausencia de criterios médicos para
realizarla. La paciente y su marido optaron por solicitar
el alta voluntaria, siendo informados del riesgo que ello
suponía, tanto para la madre como para el feto, dado lo
avanzado del parto. Tras firmar el preceptivo documento
de alta voluntaria, la paciente abandonó el hospital a
las 21:05 h ingresando posteriormente (22 h) en el
Sanatorio "San Jóse" de Madrid. A su ingreso
en este centro, la exploración mostraba unos tonos
cardíacos fetales normales; cuello borrado en un 80% y
presencia de meconio. Se le practicó cesárea urgente
obteniéndose un feto hembra de 3.000 gr, con una vuelta
de cordón y con Apgar de 7/9, que ingresó en
Neonatología sin que consten incidentes. Tras
postoperatorio normal, la paciente fue dada de alta a los
cinco días de la intervención. II. Consideraciones
médicas. La cesárea, apertura del útero por vía
abdominal para la extracción del feto, es una
intervención que se hace actualmente en el 12-20% de
todos los partos (en Europa la frecuencia está entre el
12 y el 14%). Las indicaciones para su realización
están bien definidas y, dejando al margen las
enfermedades incurrentes maternas (eclampsia,
cardiopatías graves, nefropatías, tuberculosis, etc.)
podemos resumirlas en dos apartados fundamentales: 1.
Obstáculos en el canal del parto [...] 2. Necesidad de
terminar el parto por afectación fetal: Sufrimiento
fetal (generalmente hipóxico); prolapso de cordón y/o
vueltas del mismo; enfermedad hemolítica perinatal. En
un embarazo posterior a una cesárea, es esencial conocer
la indicación que motivó ésta, ya que la causa puede
persistir (desproporción pelvi-fetal, enfermedades
intercurrentes, estrechez pelviana) o por el contrario
ser una causa no recidivante (falta de progresión,
malposición, etc.). En cesáreas motivadas por causas no
recidivantes, es un error pensar que los siguientes
embarazos terminarán en cesárea, el parto con
antecedentes de cesárea es frecuente y la mortalidad
perinatal es similar a la de la cesárea electiva. En
pacientes cuya primera cesárea se realizó por causa no
recidivante, la incidencia posterior de parto vaginal
normal es similar a la incidencia global de parto vaginal
en pacientes sin este antecedente; por lo tanto, el parto
con antecedente de cesárea no recidivante, debe tratarse
de la misma forma que si no hubiera habido cesárea. En
nuestro caso, la paciente tenía un antecedente de
cesárea previa a los 16 años de edad por no progresión
de parto; ésta es una causa no recidivante de cesárea,
a la que se añadió en su momento la situación de
embarazo de riesgo por situarse en una franja de edad con
mayor peligro de complicaciones y mayor incidencia de
cesáreas. La indicación médica de llevar adelante un
parto por vía vaginal, en ausencia de otras
complicaciones, fue la adecuada. [...]. III.
Conclusiones. Que D.ª Amelia B. B. ingresó el 4 Oct.
1995 en el Hospital "Severo Ochoa" de Madrid
con pródromos de parto. Que como antecedente médico
constaba la existencia de una cesárea previa 11 años
antes por no progresión de parte. Que tanto el control
del embarazo como la exploración a su ingreso fueron
normales. Que el parto comenzó a las 18 h y que
discurrió durante las tres horas siguientes dentro de la
normalidad. Que se realizó monitorización fetal
biofísica y biomecánica sin indicios de patología. Que
la paciente insistió en que se le practicase una
cesárea sin que existiesen razones médicas para ello.
Que a las 21 h se llevó a cabo una analítica fetal con
resultados normales y situación de bienestar fetal. Que
a pesar de ello la paciente solicitó el alta voluntaria
con el parto en estado avanzado y pese a conocer los
riesgos que esto pudiera conllevar. Que hasta el momento
del alta voluntaria no existían razones médicas para
realizar una cesárea. Que posteriormente la paciente
acudió a una clínica privada donde a su ingreso se
detectó la presencia de meconio con latido fetal normal.
Que se le practicó una cesárea obteniéndose feto
hembra de 3.000 gr con una vuelta de cordón, sin signos
de sufrimiento fetal, con test de Apgar de 7/9. Que la
actuación médica en el Hospital "Severo
Ochoa" fue en todo momento correcta y ajustada a la lex
artis».
C. La lectura de estas conclusiones sugiere a nuestra
Sala una última consideración acerca de esa insistencia
de la paciente en que se le practicara la cesárea.
Desde que un paciente «entra en el sistema» queda
sometido a las directrices del equipo médico
correspondiente. Es este equipo el que tiene la potestad
de adoptar las decisiones correspondientes, asumiendo
-por supuesto- la responsabilidad de esas decisiones.
Cierto que el paciente es libre para adoptar la decisión
de «salir del sistema». En cuyo caso asume la
responsabilidad por las consecuencias que de esta
decisión puedan seguírsele, consecuencias que el equipo
médico actuante debe explicitarle como aquí hizo y
consta acreditado en el expediente.
Sexto: A. Todo lo dicho hasta aquí permite
concluir a esta Sala que no hay identidad -ni siquiera
semejanza lejana- entre el hecho analizado en la
sentencia de contradicción y la aquí impugnada.
Sin que, por lo mismo, haya lugar a entrar a analizar
la procedencia de dar la indemnización que solicita la
parte recurrente. Aunque, bien se advertirá, por cuanto
aquí se ha dicho, que la carencia de fundamento de su
pretensión indemnizatoria es absoluta, máxime cuando ni
siquiera consta que la madre o la niña sufrieran lesión
de ningún tipo, y que la cesárea que finalmente hubo
que practicarse, a más de deseada e insistentemente
solicitada por la madre cuando todavía no era
aconsejable hacerlo, tuvo su origen en una imprudente
decisión de pedir el alta voluntaria siendo así que el
parto estaba ya iniciado.
B. Así las cosas, y no habiendo lugar al recurso que
debemos rechazar y rechazamos totalmente por no darse los
requisitos legales para la unificación de doctrina que
pide, debemos imponer conforme al art. 139 las costas de
este recurso de casación a la parte recurrente.
Fallo
Primero: Debemos declarar y declaramos
inadmisible, por falta de identidad sustancial en los
hechos, el recurso de casación para la unificación de
doctrina interpuesto por D.ª Amelia B. B. y D. Antonio
C. G. contra la sentencia de la AN (Sala de lo
Contencioso-Administrativo, Secc. 4.ª), de 12 May. 1999,
dictada en el proceso núm. 1050/1997.
Segundo: Imponemos las costas a la parte
recurrente.
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