Sentencia de la Sala 1ª del Tribunal Supremo Español,
de 1 de Julio de 1997 (Ponente: Sr.ALMAGRO NOSETE)
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Ante el Juzgado de Primera
Instancia número siete de Oviedo, fueron vistos los
autos, juicio de menor cuantía, promovidos a instancia
de D. Juan José contra D. Agustín y el "Instituto
Nacional de la Salud", sobre reclamación de
cantidad.
Por la parte actora se formuló demanda arreglada a las
prescripciones legales, en la cual solicitaba, previa
alegación de los hechos y fundamentos de derecho, que se
dictara sentencia por la que se condenara a los
codemandados solidariamente a abonar al actor la cantidad
de veinticinco millones de pesetas como responsables
civiles extracontractuales de los daños causados mas el
interés legal del dinero incrementado en dos puntos
desde que dicha sentencia recaiga y hasta que
efectivamente se pague, y con imposición de costas.
Admitida a trámite la demanda los demandados D. Agustín
y el "Instituto Nacional de la Salud"
contestaron alegando como hechos y fundamentos de derecho
los que estimaron oportunos, formularon ambos excepción
perentoria de prescripción de la acción y terminaron
suplicando al Juzgado se dictara sentencia por la se les
absolviera de las peticiones del actor, con imposición
de las costas del procedimiento.
Por el Juzgado se dictó sentencia con fecha 22 de mayo
de 1992, cuya parte dispositiva es como sigue: "Que
desestimando la demanda promovida por D. Juan José,
contra D. Agustín y el "Insalud", sobre
reclamación de cantidad por culpa extracontractual, debo
absolver y absuelvo de la misma a los referidos
demandados; con expresa imposición de las costas al
actor".
SEGUNDO.- Contra dicha sentencia se
interpuso recurso de apelación que fue admitido y
sustanciada la alzada la Audiencia Provincial de Oviedo,
Sección Cuarta, dictó sentencia con fecha 29 de mayo de
1993, cuyo fallo es como sigue: "Estimar el recurso
de apelación formulado por D. Juan José contra la
sentencia dictada por el Ilmo. Sr. Magistrado Juez del
Juzgado de Primera Instancia número 7 de Oviedo con
fecha 22 de mayo de 1992, cuya resolución revocamos. Y
previa desestimación de la excepción de prescripción
de la acción ejercitada, opuesta por las partes
demandadas, debemos desestimar y desestimamos la demanda
formulada por D. Juan José contra D. Agustín y el
"Instituto Nacional de la Salud", absolviendo a
dichos demandados de las pretensiones contenidas en la
súplica de la demanda. Sin hacer expresa imposición de
las costas procesales causadas en ambas instancias".
TERCERO.- El procurador D. Francisco
José Abajo Abril, en representación de D. Juan José,
formalizó recurso de casación que funda en los
siguientes motivos:
Primero.- Al amparo del artículo 1.692, ordinal cuarto,
de la Ley de Enjuiciamiento civil por infracción de los
artículos 1.902 y 1.903 del Código civil y de la
jurisprudencia que los interpreta, sentencias del
Tribunal Supremo de 1 de diciembre de 1987, 7 de junio de
1988 y 22 de febrero de 1991.
Segundo.- Al amparo del artículo 1.692, ordinal cuarto,
de la Ley de Enjuiciamiento civil por infracción del
artículo 1 de la Ley 26/84, de 19 de julio, general para
la defensa de lo consumidores y usuarios.
Tercero.- Al amparo del artículo 1.692, ordinal cuarto,
de la Ley de Enjuiciamiento civil por infracción del
artículo 28 de la Ley 26/84, de 19 de julio, general
para la defensa de los consumidores y usuarios.
CUARTO.- Admitido el recurso y
evacuando el traslado conferido para impugnación, el
procurador Sr. Alvarez Real en nombre de D. Agustín y el
procurador Sr. González Salinas en nombre del
"Instituto Nacional de la Salud", presentaron
escritos con oposición al mismo.
QUINTO.- No habiéndose solicitado
por todas las partes la celebración de vista pública se
señaló para votación y fallo el día 17 de junio de
1997, en que ha tenido lugar.
Ha sido Ponente el Magistrado Excmo. Sr. D. JOSE ALMAGRO
NOSETE.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- Reclama el actor-recurrente
al "Insalud" y al médico demandado, la
responsabilidad civil derivada de las negligencias
habidas en su tratamiento al manifestarse una grave
infección tras una intervención quirúrgica consistente
en una artrolisis de la rodilla izquierda. La dicha
infección, causada por pseudomonas aeruginosa,
determinó la desfavorable evolución del enfermo y, en
definitiva, la amputación de su pierna izquierda. Son
datos de hecho establecidos por la sentencia de
instancia:
a) Que el actor el año 1979 sufrió un accidente de
tráfico causante de grave politraumatismo, con diversas
fracturas y heridas, quedándole "en lo que aquí
interesa, rigidez de la rodilla y tobillo, izquierdo en
extensión y equino y deficiente vascularización de los
tejidos blandos del miembro afectado".
b) En noviembre de 1988, con el propósito y finalidad de
mejorar la movilidad y vascularización del miembro
afectado, se programó y llevó a cabo una artrolisis de
la rodilla izquierda, intervención que se realizó por
el Dr. D. Agustín el día 24 del susodicho mes.
c) Veintiún días después de la intervención, el 15 de
diciembre de 1988, se detectó infección por pseudomonas
aeruginosa, instaurándose inmediatamente tratamiento
antibiótico específicamente activo frente a este tipo
de bacteria, sin obtener resultado positivo. La sentencia
no precisa la fuente de la contaminación-infección,
aunque considera "lógico y probable" que se
instalara con posterioridad a la intervención, sin
desdeñar el criterio pericial que estima también que el
paciente "pudo haber adquirido la bacteria a
consecuencia del traumatismo inicial, "ya detectada
en un análisis de 1980 permaneciendo luego
cronificada". La pseudomona aeurginosa es un
patógeno oportunista, que existe tanto en el medio
hospitalario como en el extrahospitalario, y que
encontró un nicho ideal en la rodilla del paciente dado
lo alterado de su anatomía, su insuficiente
vascularización y consiguiente desvitalización de los
tejidos. Resulta, asimismo, acreditado que la
intervención quirúrgica de artrolisis efectuada, por
las adversas condiciones en que se encontraba la pierna
izquierda, por la influencia negativa de la infección
que no pudo ser erradicada o por el conjunto de las
circunstancias antedichas y demás concurrentes, no
consiguió la mejoría prevista, y como tras más de un
año desde su realización reapareciesen las secuelas
articulares y vasculares, se optó por la amputación de
la pierna a nivel de la rodilla.
SEGUNDO.- La responsabilidad médica
es un apartado del capítulo más general de la
responsabilidad sanitaria (responsabilidad del centro
médico, por deficiencias de funcionamiento u
organización, negligencias del personal etc.). Como una
subespecie de la responsabilidad médica mas cerca de la
responsabilidad sanitaria en general, se sitúa la
derivada de conductas que supongan una falta de
coordinación entre los especialistas que tratan a un
paciente, mas aún cuando tal evento sucede dentro del
mismo centro hospitalario, o cuando determinados
elementos de información que constan en el historial del
paciente no son considerados o se soslayan en el
tratamiento o en la intervención quirúrgica, sin una
acreditada valoración previa de aquellos y sin una
explicación de los riesgos acumulados que aquellos
comportan, para someterlos, en suma, a la aceptación del
paciente, mediante su consentimiento. En estos casos la
responsabilidad del médico queda fuera de la aplicación
de la doctrina jurisprudencial que no acepta el
desplazamiento de la carga de la prueba al demandado,
como se mantiene respecto de otras posibles infracciones
culposas, no obstante, que esta doctrina admita
múltiples matices según proporción del resultado.
TERCERO.- En el caso consta que la
operación quirúrgica se llevó a efecto siguiendo en lo
que a la misma se refiere las reglas del arte u oficio
médico, aunque un factor exógeno, la infección
agravara el normal curso del postoperatorio e influyera
decisivamente en la consiguiente amputación del miembro
afectado. Desde luego, ninguna culpa o negligencia cabe
atribuir al paciente respecto de tal evento. También la
sentencia de instancia exculpa al Dr. D. Agustín, pues
afirma que no cabe hacer "reproche culpabilístico
alguno, al no apreciarse en su actuación profesional
negligencia ni olvido de la buena práctica médica, pues
la corrección de la indicación quirúrgica, para
someter al demandante a una intervención de artrolisis
de rodilla izquierda, no ha sido cuestionada y parece
además razonable, dados los graves trastornos
articulares y vasculares que aquel padecía; la técnica
quirúrgica empleada fue correcta, se siguieron
estrictamente las medidas habituales de asepsia, y se
suministró al paciente tratamiento antibiótico".
Asimismo, aún considerando que la exención de
responsabilidad para el "Insalud" -resulta en
principio más problemática- dado que, en definitiva,
esta entidad responde "por todo el conjunto de
posibles deficiencias asistenciales", tal criterio
no se aplica entendiendo que "desde el momento de la
intervención, se adoptaron las medidas de asepsia y la
cobertura antibiótica precisa para prevenir cualquier
infección, y que, una vez detectada, se instauraron los
tratamientos específicos para combatirla, sin que en
estos aspectos sean apreciables por parte del personal
sanitario retraso, omisión o descuido alguno, no
obstante la aparición de la infección y la ulterior
imposibilidad de erradicarla. Se insiste, además, en que
la amputación fue decidida, no como consecuencia de la
infección, sino principalmente en atención al deterioro
de la rodilla del paciente y a los problemas de
vascularización del miembro afectado, constituyendo la
infección un factor añadido más a las condiciones del
paciente, como finalmente señaló la Dra. A. en la
ratificación de su informe pericial.
CUARTO.- De los motivos aducidos se
examinan, en primer lugar, el segundo y el tercero para
evitar en lo posible repeticiones o argumentaciones
inconducentes, dada su correlación. Se apoyan ambos en
el artículo 1.692-4º de la Ley de Enjuiciamiento Civil
y denuncian infracción por inaplicación de los
artículos 1º y 28 de la Ley general para la defensa de
los consumidores y usuarios. Ninguna duda cabe, a la luz
de la dicción literal del artículo 1º de la expresada
ley, que el recurrente en cuanto "persona
física" que utiliza unos "servicios",
reúne la condición de "usuario"
"cualquiera que sea la naturaleza pública o
privada, individual o colectiva de quienes los producen,
facilitan, suministran o expiden". Conforme al
sistema de "garantías y responsabilidad" que
establece el capítulo VIII de tal cuerpo normativo el
usuario tiene derecho a ser indemnizado de los daños y
perjuicios demostrados que la utilización de los
servicios les irroguen salvo que aquellos daños y
perjuicios estén causados por su culpa exclusiva".
Expresamente el apartado 2 del artículo 28 que
particulariza, con acentuado rigor, la responsabilidad
civil incluye entre los "sometidos su régimen"
los "servicios sanitarios", conceptos que a no
dudar comprenden los prestados en el "Insalud".
Esta responsabilidad de carácter objetivo cubre los
daños originados en el correcto uso de los servicios,
cuando "por su propia naturaleza, o estar así
reglamentariamente establecido, incluyen necesariamente
la garantía de niveles determinados de pureza, eficacia
o seguridad, en condiciones objetivas de determinación y
supongan controles técnicos, profesionales o
sistemáticos de calidad, "hasta llegar en debidas
condiciones al usuario. Estos niveles se presuponen para
el "servicio sanitario", entre otros. Producido
y constatado el daño que consistió en la amputación de
la pierna, resultado no querido ni buscado, como
consecuencia directa de la intervención, sino ocurrido
en contra de lo inicialmente previsto, que era la
mejoría en las funciones de la articulación, por la
concurrencia, al menos, de un factor exógeno, como fue
la infección por pseudomonas aeruginosa, que degeneró
el proceso curativo, se dan las circunstancias que
determinan aquella responsabilidad del centro
hospitalario. En efecto, los niveles presumidos por ley
de pureza, eficacia o seguridad que suponen, además,
posibilidades de controles técnicos de calidad, impiden,
de suyo (o deben impedir), por regla general las
infecciones subsiguientes a una intervención quirúrgica
adquirida, en el medio hospitalario o su reactivación en
el referido medio. Cuando estos controles de manera no
precisada fallan; o bien, por razones atípicas dejan de
funcionar, en relación con determinados sujetos, el
legislador impone que los riesgos sean asumidos por el
propio servicio sanitario en forma externa de
responsabilidad objetiva, cara al usuario, que por ser
responsabilidad objetiva aparece limitada en su cuantía
máxima, a diferencia de la responsabilidad por culpa,
que sólo viene limitada en su cuantía económica por
criterios de proporcionalidad y prudencia en relación
con el alcance y circunstancias de los daños sufridos.
La culpa exclusiva del paciente -que en el caso no
concurre- excluiría la responsabilidad objetiva al
interferir en ese conjunto de riesgos asumidos por
imperio legal otros elementos adicionales de riesgo que,
en sus consecuencias, económicas, no son aceptables, y
en sus consecuencias ético jurídicas son rechazables.
También, en un perfil acabado de la responsabilidad
objetiva (no obstante, que esta excepción carezca de
respaldo legal expreso), el caso fortuito o la fuerza
mayor entendidos como sucesos imprevisibles e inevitables
fuera del control de aquellos niveles de exigencias que
la determinan, servirán, en principio, para excluir la
responsabilidad objetiva al faltar los presupuestos que
la justifican. Pero estas excepciones deben oponerse y
probarse por los perjudicados. En definitiva, los motivos
prosperan.
QUINTO.- El primero de los motivos
que examinamos ahora (artículo 1.692-4º de la Ley de
Enjuiciamiento Civil), acusa la infracción de los
artículos 1.902 y 1.903 del Código civil. El alegato
argumental obliga a considerar y valorar, desde una
perspectiva jurídica, la conducta del médico-cirujano
interviniente. Según resulta de la prueba, valorada por
el Tribunal de instancia, su quehacer se ajustó a la
"lex artis" en cuanto concierne a la
realización de la intervención quirúrgica, así como
en la corrección del tratamiento una vez detectado el
elemento patógeno causante de la infección
postoperatoria. Sin embargo, se omite un examen
pormenorizado de la instauración de la infección, que
agravó el curso del postoperatorio. En principio, la
infección tal como se describe ya sea porque el paciente
fuera portador de la pseudomona aeruginosa en estado
latencial, ya fuera porque estas se adquirieran en el
medio hospitalario, adviene o surge como una
complicación inopinada. Precisamente este carácter
inopinado resalta su falta de previsión. Pero esta falta
de previsión, según los datos y las presunciones que es
posible extraer de ellos, permiten establecer que pudo
ser prevista y, siendo prevista, evitada o, al menos, que
siendo prevista el paciente hubiera podido ser advertido
de los graves riesgos añadidos a los que se sometía. En
efecto, un detenido examen del historial del paciente
(según se desprende de los datos obrantes en autos)
hubiera servido para detectar la primitiva infección de
manera que preventivamente se hubiese podido aplicar
algún tratamiento específico al tiempo, que dado según
consta la posible difusión en el medio hospitalario de
tal agente patógeno, una elemental prudencia, según el
estado de precariedad con que se describe la situación
previa de la pierna afectada, hubiera aconsejado
cerciorarse del estado de asepsia del quirófano o de las
habitaciones de internamiento hospitalario de modo que se
hubieran adoptado las cautelas requeridas de aislamiento
del paciente o de asepsia específica de los medios
utilizados durante su intervención quirúrgica y
permanencia en el hospital o ambas cosas conjuntamente.
Por supuesto que las reglas relativas a la carga de la
prueba que según la jurisprudencia corresponde al actor
tratándose de responsabilidad médica, no se puede
interpretar en un sentido tan amplio que se extienda a
probar los hechos que impedirían u obstarían a que
prosperara la pretensión, como el caso fortuito.
Tampoco, en consecuencia, la mejor posición probatoria
de los demandados en el supuesto de que surjan
complicaciones que no son consecuencia natural o
previsible del propio curso de la enfermedad puede
excusarles de contribuir activamente a probar que no hubo
negligencia, ni imprevisión por su parte. Existen, por
contra, suficientes indicios en el propio relato de
hechos probados que permiten establecer la imprevisión
evitable ya que, en otro caso, si la infección se
consideraba, como posible e inevitable hubiera sido
advertido el paciente que quizá ante la perspectiva de
mejorar o de perder la pierna, como finalmente sucedió,
hubiera optado por medios alternativos o por continuar
con la deficiencia funcional de la que iba a ser,
supuestamente, mejorado. Por consecuencia, se estima el
motivo.
SEXTO.- La estimación de los motivos
supone haber lugar al recurso e impone de acuerdo con el
artículo 1.715 de la Ley de Enjuiciamiento Civil el
deber de resolver en la instancia. Como complemento de
los datos de hechos que resultan establecidos en los
anteriores fundamentos ha de precisarse:
1º Que el paciente ingresó en el hospital para ser
intervenido quirúrgicamente a efectos de practicarle una
artrolisis de rodilla para mejorar la movilidad de la
articulación (intervención que se realizó), sin que
conste se le advirtieran en función del estado de
desvitalización de la extremidad que posibles
complicaciones postoperatorias de carácter infeccioso,
podían influir en una evolución desfavorable que
condujera a la amputación del miembro.
2º Que en el historial del paciente constaba que la
bacteria causa de la infección postoperatoria había
sido detectada según se establece pericialmente en un
análisis de 1980, por lo que pudo "permanecer
cronificada" y que la pseudomona aeruginosa es un
"patógeno oportunista" que encontró un nicho
ideal en la rodilla del paciente dado lo alterado de su
anatomía, su insuficiente vascularización y
consiguiente desvitalización de los tejidos.
3º Que asimismo consta que la "pseudomona
aeruginosa" existe en el medio hospitalario.
4º Que consta acreditado, en informe del propio medico
demandado de fecha 7 de mayo de 1990 que la
contaminación por pseudomonas fue una "infección
quirúrgica", dato que igualmente parece sostener
que la infección se adquirió "ex novo" o bien
se reactivó en el curso de la intervención.
5º Que los antecedentes del paciente sugieren, dada la
eventualidad de una infección como la que se produjo, la
adopción previa a la intervención de medidas de
prevención, fuese con tratamiento específico o "ad
hoc" o con la comprobación, en su caso, mediante la
verificación de los controles necesarios del estado del
material quirúrgico y de las dependencias asistenciales
en punto a establecer los niveles de contaminación del
mencionado patógeno, medidas que no consta se adoptaran.
6º Que no se ha demostrado por los demandados que la
infección tuviera carácter imprevisible e inevitable.
SEPTIMO.- Probado el daño causado y
la omisión de las prevenciones que hubieran evitado la
infección, o al menos, hubieran acreditado la activa
conducta tendente o su evitación aunque se considere que
la infección (tratada "a posteriori" una vez
acreditada su causa, con los específicos adecuados), no
fue el único factor determinante de la amputación, si
fue un factor concurrente e importante en la producción
del resultado. De aquí, que se hayan acogido los motivos
y se entienda que deben responder civilmente tanto el
cirujano como el centro sanitario solidariamente por
culpa (artículo 1902 y 1903) en la cantidad
indemnizatoria de quince millones de pesetas. La
responsabilidad objetiva del centro sanitario queda
embebida en el mayor coste que atribuimos a la
responsabilidad culposa, pues ambas son incompatibles en
cuanto sumandos independientes, caso de concurrencia de
normas, como acontece en el caso, respecto de unos mismos
hechos. Las costas de las instancias deberán
satisfacerse, como las de este recurso, por cada parte
las suyas en atención a la estimación parcial de la
pretensión (artículo 523 de la Ley de Enjuiciamiento
civil) y al criterio legal (artículo 1.715 de la Ley de
Enjuiciamiento Civil).
Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad
conferida por el pueblo español y su Constitución.
FALLO
Que debemos declarar y declaramos haber lugar al
recurso de casación interpuesto por la representación
procesal de D. Juan José contra la sentencia de fecha
veintinueve de mayo de mil novecientos noventa y tres
dictada por la Audiencia Provincial de Oviedo Sección
Cuarta, en autos, juicio de menor cuantía número 6/92
seguidos ante el Juzgado de Primera Instancia de Oviedo,
Sección Cuarta por el recurrente contra D. Agustín y el
"Instituto Nacional de la Salud", y en
consecuencia mandamos anular la sentencia impugnada,
condenando, en su lugar a los demandados, con carácter
solidario, al pago de una indemnización al actor de
quince millones de pesetas. No se imponen las costas
causadas en las instancias. Las de este recurso serán
satisfechas par cada parte las suyas; y líbrese a la
mencionada Audiencia la certificación correspondiente,
con devolución de los autos y rollo de apelación
remitidos.
|
