Avaliação e valoração
médico-legal
do dano psíquico (*)
Genival Veloso de França (**)
A avaliação e a valoração do dano psíquico, seja
de natureza penal, civil administrativo, passam a
constituir-se numa prova de grande e real interesse nos
dias atuais.
No entanto, há de se ressaltar, mesmo para os
especialistas em psiquiatria médico-legal, a existência
de uma série de dificuldades, a partir dos critérios
diagnósticos que não se ajustam num padrão clínico,
dos distúrbios mal caracterizados ou inaparentes, da
impossibilidade de quantificar o dano, da imprecisão em
determinar o nexo causal, da dificuldade de consignar a
existência de um dano psíquico anterior, da imprecisão
de estabelecer a distinção entre um dano neurológico e
uma dano psíquico e da possibilidade muito freqüente de
simulação e de metassimulação por parte do examinado.
Em primeiro lugar deve-se fazer uma distinção bem
precisa entre dano psíquico e transtorno mental. O
primeiro caracteriza-se por uma deterioração das
funções psíquicas, de forma súbita e inesperada,
surgida após uma ação deliberada ou culposa de alguém
e que traz para a vítima um prejuízo material ou moral,
face a limitação de suas atividades habituais ou
laborativas. Já o transtorno mental, chamado ainda por
alguns de doença mental, ainda que tenha como elemento
definidor a alteração das funções psíquicas, sua
origem é de causa natural
Se o exame é requerido no interesse criminal, a perícia
deve-se orientar por uma metodologia que se incline a
responder aos interesses do artigo l29 do Código Penal.
Se o objeto da avaliação é no sentido da reparação
patrimonial ou extra-patrimonial, a perícia deve ser
condicionada aos padrões disciplinados pelo Código
Civil. . Se a questão prende-se às razões do interesse
da administração pública, o alvo da perícia é no
propósito de avaliar as condições do examinado
continuar ou não exercendo provisória ou
definitivamente suas atividades funcionais. Se é
pertinente às questões laborais a per´cia deve ser
orientada no sentido das leis trabalhistas.
Consideração do dano
A primeira coisa a fazer é caracterizar de forma
clara a quantificação e a qualificação do dano
psíquico, utilizando-se uma metodologia onde se
empreguem os meios clínico-psiquiátricos convencionais,
os exames subsidiários necessários e disponíveis e se
considerem todas as partes constitutivas do laudo
pericial.
Nos casos de avaliação do dano psíquico oriundo de
traumatismos, deve-se ter em conta: o dano físico que
atingiu a estruturas cerebral com alterações psíquicas
e o dano psíquico decorrente da agressão física e da
sua repercussão emocional.
É sabido que toda agressão traumática sobre um
indivíduo, além do dano físico traz consigo
inevitavelmente um dano psíquico, o qual pode-se até
admitir que é relativo às dimensões quantitativas e
qualitativas das perdas estruturais e funcionais.
Na avaliação do dano psíquico, embora não seja
tarefa fácil, o ideal seria a uniformização de uma
semiologia capaz de atender aos diversos interesses
perícias.
Calabuig (in Medicina Legal e Toxicologia, 5ª
edição, Barcelona: Masson, 1998), classifica os
principais quadros clínicos do dano psíquico,
projetados no interesse médico-legal, entre os que se
correspondem com síndromes orgânicos e os que podem ter
outra origem. Entre os primeiros estariam o delírio com
breve alteração da consciência, a demência com
implicação de ansiedade e labilidade afetiva, o
transtorno amnésico com falhas da memória, o transtorno
catatônico com imobilidade ou excitação motora e a
troca do padrão de personalidade. No outro quadro
estariam o transtorno psicótico devido a enfermidade
médica, o transtorno do estado de ânimo, o transtorno
pela dor, o transtorno psicoemocional e o transtorno
neurocognoscitivo leve.
Por outro lado, descreve-se também a chamada neurose
traumática, traduzida por um desejo mais ou menos
consciente de apresentar doença para usufruir de
determinado interesse, diferente pois da histeria e da
simulação. Esse síndrome é mais visto nas
reivindicações por motivo de acidente de trabalho.
Sem dúvida, nesta forma de avaliação, o mais difícil
é a atribuição pericial concernente à valorização
de cada dano psíquico. Leve-se em conta, além das
dificuldades de ordem propedêutica, o fato de o
examinado não estar no momento do exame interessado em
tratar-se mas, tão-só, em ter reconhecido um dano que
lhe atribua facilidades para fins indenizatórios ou de
outros interesses. Outro fato relevante é que nesses
casos, face o conflito de interesses, estão sempre
presentes as partes constitutivas do processo, através
dos seus representantes, cada qual pleiteando suas
vantagens e interesses. Deve-se considerar também que,
ao contrário do exame para avaliação do dano corporal
resumido a um único exame, que na avaliação do dano
psíquico deva-se examinar o indivíduo em várias
oportunidades até que o quadro se consolide de maneira
mais clara.
O exame clínico de avaliação do dano psíquico deve se
iniciar por uma entrevista cuidadosa e demorada, onde se
valorize todas as informações referentes aos
antecedentes hereditários e patológicos do paciente, as
causas que motivaram suas queixas e os sintomas
conseqüentes da agressão. Em seguida utilizar-se dos
meios semiológicos pertinentes e dos meios
complementares, como os testes psicométricos, o
eletroencefalograma, o Raios X e os exames analíticos de
laboratório.
Estabelecimento do nexo causal
Esta talvez seja a parte mais delicada e complexa da
questão, principalmente quando se procura relacionar com
uma entidade anterior ou com uma simulação do
examinado. Há de ficar bem caracterizada a relação de
causa e efeito,. Pois isso se constitui essa fase no
elemento primordial da questão da caracterização e da
reparação do dano psíquico.
Esta relação entre o dano traumático e as seqüelas
psíquicas é um pressuposto imprescindível de ser
avaliado e, por isso, não pode deixar de ser um ponto
primordial da perícia. Em muitos casos a natureza do
pleito não reside na quantidade do dano físico nem nas
manifestações psíquicas dele decorrente, mas
essencialmente nas condições em que se deu a relação
entre o resultado e o evento causador. O nexo de
causalidade é da exclusiva competência médico-legal.
Para tanto, é necessário que se tenha um diagnóstico
certo da lesão inicial, que ele seja decorrente do
traumatismo, que não exista anteriormente a lesão ou
suas conseqüências, que as manifestações psíquicas
atuais tenham relação estreita com a ofensa física ou
moral recebida, que haja relação de temporalidade, isto
é, que exista uma coerência de prazo entre a lesão e
as seqüelas, que haja uma lógica anátomo-clínica e
que se tenha um diagnóstico atual.
Determinação do estado anterior
Outro problema não menos complexo é o da avaliação da
existência de dano anterior ou do estado anterior da
vítima quando se quer estipular existência de dano
psíquico para fins de reparação.
A existência de um dano físico ou de um estado
patológico anterior não se constitui numa tarefa
complicada. Difícil é estabelecer com precisão se o
examinado antes da agressão traumática ou moral era ou
não portadora de transtornos psíquicos, principalmente
quando estes não foram diagnosticados ou tratados.
O perito deve-se valer de uma anamnese perfeita e
cuidadosa, da informação dos familiares e do relatório
de profissionais que tenham porventura cuidado do
paciente. Ter em conta também que, mesmo existindo
anteriormente um quadro de transtorno mental, para
considerá-lo como importante na avaliação e na
reparação, basta que se prove ter havido agravamento do
processo.
Todavia, se não há nenhuma dessas evidências sobre o
estado anterior do examinado, estamos diante de uma
situação mais complicada, restando tão-só o exame
clínico acurado que seja capaz de demonstrar com clareza
que a sintomatologia psíquica apresentada ou o seu
agravamento é decorrente da agressão recebida.
Estudo da simulação e da metassimulação
Para um especialista cuidadoso não deve constituir
problema quando diante de um quadro de simulação
(fingir a perturbação) ou metassimulação (exagerar as
manifestações reais).
Para se ter bom êxito diante de um simulador, faz-se
mister, em primeiro lugar, proceder um exame clínico
cuidadoso e demorado, valorizando-se os sintomas
coerentes, as manifestações falsas, as incoerências
intrínsecas, os artifícios engenhosos, a falta de
cooperação ao exame, os antecedentes anti-sociais do
examinado e a sintomatologia absurda. Levar em conta o
mutismo obstinado, a confusão mental massiva e atitudes
extravagantes.
No caso de metassimulação a perícia terá mais
dificuldades pelo fato de existir realmente uma
perturbação. Se há dados informativos anteriores sobre
a patologia do paciente, a questão se torna menos
complexa. Caso não exista, o perito deverá se valer do
exame clínico bem elaborado e paciente, levando em conta
ainda os transtornos de comportamento e de inserção
social e quais seus verdadeiros interesses em buscar uma
avaliação de suas perturbações.
Padrões de avaliação
1 – Questões de natureza penal. Se o sentido da
avaliação do dano psíquico é no interesse penal,
deve-se estabelecer o corpo de delito, entendendo-se como
tal o conjunto das manifestações sensíveis deixadas
pela ação delituosa.
Para a caracterização do dano psíquico de natureza
criminal é necessário que se responda às seguintes
situações:
1.1 – Se do dano resultou incapacidade para as
ocupações habituais por mais de trinta (30) dias. Esta
incapacidade não precisa ser total, bastando que
restrinja o indivíduo naquilo que ele faz por hábito,
independente que isto lhe traga ou não prejuízo
econômico. Ela deve ser apenas real e não hipotética.
1.2 – Se do dano resultou debilidade permanente de
membro, sentido ou função. Deve-se entender tal
condição como um enfraquecimento ou debilitação da
capacidade funcional ou de uso de um membro, de um
sentido ou de uma função. A debilidade transitória
não caracteriza tal situação.
1.3 – Se do dano resultou aceleração do parto.
Avalia-se aqui se do dano psíquico produzido a mulher
teve seu parto antecipado.
1.4 – Se do dano resultou incapacidade permanente
para o trabalho. Aqui deve-se considerar se o indivíduo
em virtude do dano recebido está ou não privado de
exercer qualquer atividade lucrativa. Ou seja, se existe
uma invalidez total e permanente para exercer um ofício
ou uma atividade laborativa. Também há de se distinguir
se esta invalidez total e permanente é para o trabalho
específico ou para o trabalho genérico. Vale apenas o
trabalho genérico.
1.5 – Se do dano resultou uma enfermidade
incurável. Nesta situação, deve-se entender que o
indivíduo após o dano psíquico apresentou
ressentimento ou perturbação de uma ou mais funções
orgânicas e de grave comprometimento à saúde, em
caráter permanente.
1.6 – Se do dano resultou perda ou inutilização de
membro, sentido ou função. Agora não se considera
apenas a debilidade, mas uma contingência mais grave
acarretando o comprometimento máximo da funcionalidade
daquelas estruturas..
1.7 – Se do dano resultou deformidade permanente. É
difícil considerar que um dano psíquico possa redundar
numa deformidade, tida como toda alteração capaz de
reduzir, de forma acentuada, a estética individual.
Mesmo assim, deve-se entender deformidade permanente como
a perda do aspecto habitual. Este dano é antes de tudo
um dano moral. Suas razões são sociais e morais em
razão da sua forma visível e deprimente. São
características agravantes: a localização, a extensão
e o aspecto. Em questões de direito público a
profissão, o sexo e a profissão da vítima têm um
sentido relativo.
1.8 – Se do dano resultou aborto. Nesta situação,
considera-se a existência de aborto cujo causa foi um
dano psíquico recebido.
2. Questões de natureza cívil. Procura-se estimar o
dano psíquico sofrido como bem pessoal patrimonial
atingido, e com isso reparar através de um montante
indenizatório as perdas causadas à vítima.
Os parâmetros desta avaliação devem incidir sobre as
seguintes eventualidades:
2.1 – Se do dano resultou incapacidade temporária.
Esta incapacidade corresponde a um tempo limitado de
inaptidão que vai desde a produção do dano até a
recuperação ou a estabilização clínica e funcional
das perturbações verificadas. No primeiro caso, há a
cura. E no segundo, a consolidação. Esta forma de
incapacidade pode ser total ou parcial e se traduz pelo
tempo necessário para o tratamento clínico, seja em
regime hospitalar ou ambulatorial.
2.2 – Se do dano resultou quantum doloris. Durante o
período de incapacidade temporária é importante que se
determine o tempo sofrimento moral traduzido pela
angústia, ansiedade e abatimento, face o risco de morte,
a expectativa dos resultados e os danos psicológicos
ante as intervenções e o destino dos negócios da
vítima. Esta avaliação é eminentemente subjetiva, mas
pode ser motivo da apreciação pericial e ser
quantificada em níveis de pouco significante,
significante, moderado, importante e muito importante. Ou
ser calculado numa escala de valores que varie de 1 a 5.
2.3 – Se do dano resultou incapacidade permanente.
Este parâmetro permite consignar se o prejuízo
psícosensorial é de caráter permanente e se total ou
parcial. Ela é parcial quando o dano embora duradouro
não torna a vítima inválida e definitivamente incapaz
para as suas ocupações ou trabalho. É total quando a
vítima passa a ser assistida de forma permanente por
alguém. Hoje a tendência nas lides cíveis é avaliar o
que o indivíduo ainda é capaz de produzir, dentro de
uma política de "capacidades possíveis", ao
invés de se fixar em tabelas em busca das chamadas
"taxas de incapacidade permanente".
2.4 – Se do dano resultou prejuízo de afirmação
pessoal. Significa no que alguém foi prejudicado em suas
realizações pessoais e é tanto mais grave quanto mais
jovem é o indivíduo e quanto mais intensas forem suas
atividades de lazer, de dotes artísticos e de capacidade
intelectual. Alguns admitem que este parâmetro de
avaliação não é da competência pericial, deixando
este "préjudice d'agrément" para a
consideração do magistrado. No entanto admitimos que a
escusa da avaliação pericial em tal circunstância é
perder uma face muito importante da questão. Deve-se
também quantificar este prejuízo através de uma escala
de valor que vá de 1 a 5.
2.5 - Se do dano resultou prejuízo futuro. Neste
aspecto, pode-se discutir também o que se chama de
"prejuízo do futuro", desde que esta
avaliação não seja hipotética, mas certa. Assim, no
caso de uma criança vítima de um dano psíquico grave
não é difícil dizer-se dos seus prejuízos e de suas
frustrações, do atraso escolar e das perdas na sua
formação.
3. Questões de natureza administrativa. Nesse
particular, a perícia deve demonstrar se o indivíduo
examinado, no interesse da administração pública,
está em condições de assumir suas atividades
funcionais e, se já é funcionário saber se o dano
psíquico recebido lhe torna capaz de continuar em suas
funções ou se deve ser afastado provisória ou
definitivamente. Os critérios usados no interesse
administrativo estão balizados pelos dispositivos do
Regime Jurídico dos Servidores Civis da União e dos
Estatutos dos Funcionários Públicos Estaduais e
Municipais de cada Federação ou Município
4. Questões de natureza trabalhista. Neste interesse,
a perícia deve se deter no exame do indivíduo, no
sentido de verificar se o dano psíquico produzido
comprometeu sua capacidade laborativa no tocante a uma
possível incapacidade temporária, incapacidade
permanente parcial para o trabalho genérico,
incapacidade permanente parcial para o trabalho
específico, incapacidade permanente total para o
trabalho específico, incapacidade permanente total para
o trabalho genérico ou grande invalidez
(*) - Do livro Medicina Legal, 6ª edição, Rio de
Janeiro: Editora Guanabara Koogan S/A, (no prelo).
(**) – Profesor Titular de
Medicina Legal y Deontología Médica de la Universidad
Federal de la Paraíba, Miembro
de la Junta Directiva de Sociedad Iberoamericana de Derecho Medico, Profesor
de Medicina legal de la Escuela Superior de la Magistratura de la
Paraíba, Vicepresidente de la
Asociación Brasileña de Medicina Legal, Miembro
Titular de la Academia Internacional de Medicina Legal y Medicina
Social, Miembro Titular de la Academia Brasileña de Ciencias
Médico-Sociales.
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